Hôpitaux de Chartres, Dreux, Châteaudun, Hôpital privé d’Eure-et-Loir, COREL, CISEL

Nous vous proposons des fiches pratiques sur chaque type d’étude clinique, afin qu’en cas de proposition, vous sachiez mieux vous situer.

Études cliniques de phases I (chez l’adulte)

Ce sont sans doute celles qui posent le plus de questions, parce qu’elles interviennent en général à un moment où le cancer met en échec les traitements connus (« enrolling patients with advanced disease who have exhausted standard treatment options », Miller).

Objectifs :
elles sont la première introduction chez l’homme d’une molécule pressentie comme pouvant devenir un anticancéreux. La tolérance de la molécule est soigneusement étudiée, à différents dosages, ainsi que sa répartition et son élimination dans l’organisme (absorption, métabolisme). Nous sommes donc dans des études qui visent plus l’étude de la molécule elle-même dans un organisme humain malade que le bénéfice direct du malade. Elles concernent en général un nombre restreint de personnes, le nombre minimal pour obtenir les données recherchées. On commence avec trois malades, dont on étudie soigneusement le devenir sous traitement, puis trois nouveaux etc…. l’étude est arrêtée très rapidement en cas de problème.

Où ?
Ces études, précoces, se réalisent dans des centres spécifiques, pas toujours proches de chez vous, parce qu’elles nécessitent un environnement particulier pour la surveillance, ou l’encadrement, ou des examens.

Pourquoi dire oui ?
- Vous pouvez vous déplacer facilement dans le centre qui propose l’étude
- Vous avez discuté avec votre médecin de votre cancer et les traitements actuels ne sont pas à la hauteur de vos espérances
- Vous avez la conscience de pouvoir rendre service à d’autres personnes atteintes comme vous de cancer
- Vous gardez l’espoir qu’un traitement est possible et donc vous cherchez une innovation thérapeutique
- Votre médecin restera un soutien tout au long de l’étude


Bibliographie rapide :

Daugherty CK Ethical issues in phase I clinical trials. Clin Adv Hematol Oncol, 2004 2(6) : 358-60
Miller FG, Joffe S : benefit in phase I oncology trials : therapeutic misconception or reasonable treatment option ? Clin Trials 2008 5(6) : 617-23

Grünwald HW : Ethical and design issues of phase I clinical trials in cancer patients. Cancer Invest 2007 25(2) : 124-6

Stewart DJ et al. Equipoise lost : ethics, costs, and the regulation of cancer clinical research ClinOncol 2010 10 (28) 2925-35

Sulmazy DP et al. The culture of faith and hope : patients’ justifications for their high estimations of expected therapeutic benefit when enrolling in early phase oncology trials. Cancer 2010 116(15) 3702-11


Études cliniques de phase II

Une molécule a déjà été étudiée, on connaît la dose optimale à laquelle elle doit être prescrite, et on commence à avoir une idée précise de ses pouvoirs anticancéreux. L’étude détermine donc l’activité anti-tumorale du produit et son profil d’efficacité sur tel ou tel type de cancer. Le nombre de malades requis est calculé par des statisticiens.

Objectifs :
évaluer, dans une population assez ciblée, le pouvoir thérapeutique de la molécule et continuer à décrire ses effets secondaires.

Où ? 
en général dans des centres experts mais aussi dans des centres de proximité

Pourquoi dire oui ?
- Ce sont déjà des études ciblées autour de votre pathologie
- L’utilité de la molécule en termes de cancérologie est déjà affirmée
- Les risques encourus ne sont pas plus importants que ceux d’un traitement « usuel », sauf évènements très rares
- Elles sont un accès à l’innovation.


Études de phase III

Ce sont les études qui vous seront le plus souvent proposées, parce qu’elles incluent des centaines (voire des milliers) de personnes. Ce sont les études qui permettent que soit donnée l’autorisation de prescrire une molécule en pratique courante et qu’une demande de remboursement par l’assurance maladie soit faite.

Objectifs :
comparer pour un cancer particulier un nouveau traitement (ou une nouvelle stratégie) au traitement standard dans cette pathologie ou plus rarement à un placebo. Les effets secondaires sont aussi décrits soigneusement. Les comparaisons peuvent porter sur l’efficacité ou sur le coût , la tolérance, la durée, le profil des malades, le risque de résistance etc….

Où ?
dans la plupart des centres qui prennent en charge le cancer

Ce qui dérange :
- il peut y avoir dans ces études une « randomisation », c'est-à-dire un tirage au sort entre le bras « expérimental » et le bras « standard ». Il s’agit d’une méthode de répartition fondée sur le hasard : personne ne choisit le traitement, ni celui qui voudrait à tout prix le nouveau ni celui qui préfèrerait l’ancien, ni le malade ni le médecin. Ceci est fait pour que les résultats soient indiscutables sur le plan scientifique. A ce jour, c’est avec cette méthode que l’on estime réduire au mieux la marge d’erreur.
- Il peut y avoir un placebo : c’est une molécule « inerte » sur le plan pharmacologique (sans principe actif), ce qui ne signifie pas qu’elle ne peut pas avoir d’effet. Il est connu de longue date que ces molécules peuvent entraîner un bénéfice. La nature humaine est complexe, aucune explication définitive n’existe sur cet effet. Pour ne pas se méprendre et confondre un « effet placebo » d’une nouvelle molécule avec un effet thérapeutique plus important, on peut donc être amené à comparer une nouvelle molécule à un placebo. Ceci se fait sous des conditions très précises :
- Ni le médecin ni le malade ne savent alors ce qui est donné au malade : on parle d’étude « en double aveugle ». Les études avec placébo restent exceptionnelles en cancérologie, et bien sûr si cela fait partie d’une ERC, vous en êtes informé (e) .

Pourquoi dire oui ?
- L’étude existe parce qu’il n’y a pas d’autre moyen de pouvoir répondre à la question que pose l’étude et cette question est considérée comme importante par la communauté médicale
- On pose en général au départ une hypothèse d’équivalence entre les deux traitements et des analyses intermédiaires permettent de vérifier tout au long de l’étude que cela est réel. Une hypothèse de supériorité ou de non infériorité peut être également posée.
- L’étude s’arrête si un bras montre une supériorité indiscutable.
- Le traitement peut avoir lieu près de chez vous, ou en lien avec votre équipe de soins
- C’est un accès à l’innovation


Bibliographie rapide :

Ferté C et al. Clinical equipoise and randomised clinical trials in oncology. Bull Cancer 2009 96(6) 727-31

Utilisation du placebo :
Ethical, scientific, and regulatory perspectives regarding the use of placebos in cancer clinical trials. Daugherty CK et al. J Clin Oncol 2008 ; 26(8) : 1371-8

Equipoise et sa mise en critique :
Schlichting DE : Destabiliizing the « equipoise » framework in clinical trials : prioritizing non –exploitation as an ethical framework in clinical research. Nurs Philos 2010 11(4) : 271-9


Phases IV

Ce sont des enquêtes au long cours qui permettent d’affiner la connaissance de la tolérance des molécules prescrites.
Il s’agit donc plutôt d’enquêtes de qualité de vie, où vous êtes parfois interrogés et amenés à donner votre ressenti, ou d’enquêtes de pratiques.
Elles ne changent en rien votre suivi.

Par ailleurs, tout effet indésirable grave qui survient avec une molécule prescrite par votre médecin doit le conduire également à une déclaration de pharmacovigilance et ceci sans aucune contrepartie financière.

C’est ainsi que certaines molécules déjà largement prescrites ont été retirées du marché secondairement car jugées trop dangereuses du fait d’effets graves n’ayant pas pu être repérés dans les phases précédentes.

Dr Elisabeth Angellier, Oncologue
Docteur en éthique médicale


« Mini-dictionnaire» du vocabulaire des ERC :

- Promoteur : chercheur qui propose l’étude, issu du monde universitaire hospitalier ou de l’industrie.
- Investigateur : médecin qui dans un centre parle de l’étude aux malades, les inclut puis recueille avec eux les informations tout au long du processus des soins dans l’étude et après, à intervalles programmés.
- Cpp : comité de protection des personnes
- INCa : Institut National du Cancer
- Affsaps : Agence fançaise de sécurité sanitaire des produits de santé
- AMM : autorisation de mise sur le marché, arrive après des études de phase III concluantes, c’est l’autorisation qu’une molécule entre de plein droit dans l’arsenal thérapeutique ; pour une (ou plusieurs) indications précises.